Mantemento de registros e rexistros médicos: regras e requisitos

O mantemento de rexistros e rexistros médicos agora forma parte integrante do traballo do traballador sanitario. En moitas institucións creáronse arquivos especiais para traballos de todo tipo. A continuación, considere o procedemento para manter rexistros médicos.

Información xeral

Os rexistros médicos deben entenderse como un sistema de formularios en branco. Están destinados a rexistrar os resultados de diagnóstico, terapéutico, hixiene sanitaria, preventiva e outras medidas. A documentación médica tamén se usa na análise e síntese de información.

Formulario

A orde federal sobre "Mantemento de rexistros médicos" proporciona regras especiais para as formas utilizadas nas institucións sanitarias. A maioría dos datos están rexistrados en diferentes documentos. Por exemplo, podería ser unha historia do caso, un resultado do estudo, unha receita médica, unha referencia a un diagnóstico ou unha terapia, etc. O mantemento da documentación de contabilidade e informes médicos implica a realización de determinadas seccións, elaboración de táboas, gráficos e outros. Os especialistas deberían poder cubrir os formularios estándar prescritos.

Información básica

O mantemento da documentación de contabilidade médica e de informes realízase co obxectivo de recoller e posteriormente resumir a información como:

• Pasaporte e información demográfica. Inclúe datos sobre o nome. Paciente, ano e lugar do seu nacemento, familiares, actividades específicas.
• Información sobre a función e estrutura das institucións médicas. Eles reflicten as características específicas das actividades dunha organización. Por exemplo, pode haber datos sobre a posibilidade de realizar nunha determinada institución de diagnóstico instrumental ou de laboratorio.
• Información estatistico-administrativa. Forma a base para o cómputo posterior das estatísticas estatísticas estatísticas, así como os parámetros que caracterizan as actividades de médicos, departamentos e institucións en xeral. Estes datos inclúen, por exemplo, a precisión do diagnóstico de acordo co clasificador da OMS, a duración da estancia do paciente no tratamento, o nivel de recuperación do desempeño do paciente, etc.
• Indicadores planificados. Estes inclúen información sobre as actividades contables e económicas das institucións.

Unificación de información

En todos os mesmos tipos de institucións mantense a documentación médica primaria, que se establece na lista, que indica o tipo de documento (formulario, xornal, etc.), formato e tempo de almacenamento. As mostras dos formularios de inscrición e as normas para a súa finalización están incluídos no álbum aprobado polo Ministerio de Sanidade. Existen certas regras para o mantemento dos rexistros médicos primarios. Proporcionan a unificación de títulos. As formas existentes de xestión de rexistros médicos facilitan a tramitación da información moito máis sinxela. Aprobados polo Ministerio de Sanidade os formularios estándar están adaptados para a análise mecanizada mediante ordenadores.

Mantemento de registros e informes médicos: tarefas principais

Os formularios cubertos de acordo coas normas reflicten o alcance e natureza das actividades das institucións. O mantemento de rexistros médicos nunha policlínica, por exemplo, é necesario para continuar a planificación das actividades destinadas a mellorar o estado da saúde e á asistencia aos cidadáns. Ademais, proporciónase información estatística ás autoridades sanitarias en varios niveis. Ao observar as regras de realización de documentación médica primaria, os especialistas contribúen á formación dunha avaliación adecuada da eficacia das institucións en xeral.

Normas básicas para o recheo

Entre os requisitos máis importantes que se impoñen na documentación están:

• Momento e integridade dos rexistros.
• Alfabetización médica.
• Fiabilidade.

Os rexistros médicos son papeis que só teñen un propósito oficial. Neste sentido, debería estar dispoñible para os que o utilizan a nivel profesional.

Tarxeta de paciente

Considérase o principal documento médico. A tarxeta comeza en cada visitante. A natureza da patoloxía, a frecuencia ea duración das visitas, o diagnóstico ea terapia prescrita non teñen ningún efecto sobre os requisitos para a xestión dos rexistros médicos. Como regra xeral, a tarxeta é cuberta cada visita ao médico. O especialista introduce información sobre as queixas do paciente, diagnóstico, medicamentos prescritos, o curso da terapia ea súa efectividade.

As particularidades do mapa

As normas para completar este documento, así como outros títulos da institución médica, están fixadas na orde especial do Ministerio de Sanidade de 2004. En particular, instrúese aos especialistas que realicen datos na tarxeta tanto temporais como permanentes. Este último inclúe varios elementos que deben ser cubertos. Primeiro de todo, estes son os datos persoais do paciente. Tamén é necesario compilar unha táboa de diagnósticos refinados. Está na portada da tarxeta. A información sobre discapacidade e outras patoloxías severas tamén se denomina información permanente. E, finalmente, o número de elementos que se deben cubrir inclúe os resultados das inspeccións previstas. A tarxeta separada está establecida para cada paciente do hospital, así como para o departamento hospitalario. Unha mostra especial é cuberta durante a evacuación.

Escribir epicrisis

O mantemento de rexistros médicos nunha policlínica implica non só recoller información directamente na institución que o paciente visita. A tarxeta tamén rexistra datos sobre o tratamento que se produciu fóra dela. Para iso, úsase unha epicrisis escrita. Se unha persoa foi tratada por un tempo no hospital, a súa tarxeta, naturalmente, durante este período estaba na institución onde está inscrito. Dado que as normas para a xestión dos rexistros médicos obrigan a incluír nela toda a información relativa á saúde dun cidadán, realízase un extracto da súa historia clínica. A epicrisis de descarga está pegada ao mapa.

Rexistros médicos no hospital

Ademais doutros documentos establecidos polo Ministerio de Sanidade, encárgase un formulario especial nesta institución. É a forma 027 / a. Substitúe a alta epicrisis. O formulario completo 027 / y emítese directamente no hospital. Esta axuda tamén se usa nos casos nos que é necesario complementar información nunha tarxeta con información doutra. Tales situacións xorden, en particular, cando a paciente é visitada por varias institucións á vez. Dado que as regras de rexistros médicos son sempre vinculantes para o paciente, unha tarxeta que non pode ser eliminada do hospital ou policlínica, están formadas neste caso por algúns.

Características do recheo

De feito, a alta epicrisis, como a forma 027 / y, é unha breve historia clínica. É emitido despois da alta da institución. En realidade, polo tanto, chámase o documento - descarga. Reflexa os resultados do tratamento. Aquí hai que dicir que este documento, en principio, é unha especie de epicrisis no sentido máis amplo da palabra. O último actúa como unha conclusión, un certo xuízo sobre as causas da patoloxía, o proceso ea natureza da terapia, os cambios na condición do paciente, o resultado do tratamento, etc.

Consultas

Estes documentos teñen as súas propias especificacións. A partir doutros traballos, difieren en directividade e comunicación directa directamente cos pacientes. Este último débese ao feito de que se formalizan para a transferencia ao paciente para a súa presentación no lugar da demanda. Na forma máis extensa, a axuda é de tipo descritivo. Con todo, na práctica non hai tantos. Normalmente, as referencias teñen un formato reducido. Un dos exemplos máis destacados é a epicrisis mencionada anteriormente. Ou axuda no xardín de infancia ou na escola.

Erros de enchido comúns

Entre as violacións máis frecuentes de documentación na institución están as seguintes:

• Ausencia de xustificacións de hospitalización, diagnósticos clínicos e preliminares.
• Deficiencias na descrición das queixas, exame obxectivo, anamnesis.
• Falta de fundamentos para calquera intervención.
• Inscrición incorrecta de rexistros de medicación prescrita.
• Falta de consciencia do paciente e do seu consentimento voluntario para intervir.
• Epicrisis informativa baixa, rexistros de consultores, diarios.
• Ausencia de indicacións dos resultados das medidas terapéuticas.
• Non inclusión no documento do tempo de exame do paciente por un médico ou consultores, así como datos sobre a realización dun procedemento cirúrxico.
• A natureza formal da información, ilegalidade e neglixencia do recheo, cronoloxía rotos na presentación da información. Ausencia da sinatura do médico asistente ou xefe do departamento.
• Ausencia de datos sobre a observación dinámica do paciente e epicárstica epizoótica.

Cómpre salientar que moitos documentos descritivos, en particular, unha alta epicrisis ou unha historia médica directamente, requiren un esforzo considerable por parte dun especialista. Non obstante, é imposible prescindir do procedemento para cubrilos.

En conclusión

A lexislación que regula o sistema sanitario está en constante mellora. Tómanse en conta as normas internacionais, adoptaranse novas normas relativas ao recheo e mantemento de documentos contables e informativos en institucións. A nivel gobernamental, a tarefa é proporcionar aos empregados as ferramentas máis efectivas para recoller e resumir datos. Ao mesmo tempo, o estado establece un obxectivo para facilitar o traballo do médico, crear condicións en que a execución dos documentos relevantes non interfire coa súa actividade principal, senón contribuír a iso. A xestión competente dos rexistros médicos ten o estado e a importancia social máis importantes hoxe en día.